Российская Федерация
СОВЕТ СУДЕЙ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Решение
Совета судей Волгоградской области
от 27 января 2012 года
по вопросу:
о жалобе Палагиной Т.В. на деятельность страховой компании ЗАО «МАКС» и ее представителя Веллер Г.В.
Заслушав и обсудив жалобу Палагиной Т.В. на деятельность страховой компании ЗАО «МАКС» и ее представителя Веллер Г.В., а также заслушав объяснения представителя страховой компании ЗАО «МАКС» Веллер Г.В., Совет судей отмечает следующее.
В Совет судей Волгоградской области поступило обращение Палагиной Т.В., в котором указывается о нарушениях страховой компанией ЗАО «МАКС» и ее представителем Веллер Г.В. положений Комплексной программы добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей.
По жалобе была проведена проверка с участием председателя комиссии по реализации социальных гарантий, установленных для судей и работников аппарата судов Законом Российской Федерации «О статусе судей в Российской Федерации» и Федеральным Законом «О государственной гражданской службе Российской Федерации» Бритвина С.Н., заявителя Палагиной Т.В., представителя страховой компании ЗАО «МАКС» Веллер Г.В. и представителя Управления Судебного департамента в Волгоградской области Федоренко В.А.
В ходе проверки установлено, что поводом для обращения Палагиной Т.В., являющейся членом семьи судьи, пребывающим в отставке, имеющей полис ДМС в Совет судей Волгоградской области послужили нарушения СК ЗАО «МАКС» положений Комплексной программы добровольного медицинского страхования судей судов общей юрисдикции, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей – необоснованные требования медицинскими учреждениями, в частности «Клиникой семейной медицины», входящей в перечень партнеров СК ЗАО «МАКС» гарантийных писем страховой компании об оплате услуг при каждом обращении застрахованных лиц за медицинской помощью. Однако в выдаче гарантийных писем представителем страховой компании Веллер Г.В. было отказано по тем основаниям, что застрахованные лица в первую очередь должны получать медицинскую помощь на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования. В рамках добровольного медицинского страхования предусматривается получение застрахованными медицинских услуг сверх объемов территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Отказывая в выдаче гарантийного письма, заявителю практически было отказано в доступе за медицинской помощью в клинику, являющуюся партнером СК ЗАО «МАКС», которая входит в перечень медицинских учреждений согласованных со Страховщиком.
Согласно п. 1.2 Комплексной программы ДМС при потребности в получении медицинских услуг застрахованный имеет право обратиться непосредственно в медицинское учреждение - партнеру Страховщика.
Только в случае если медицинское учреждение не является партнером ЗАО «МАКС» предоставляется гарантийное письмо страховой компании.
«Клиника семейной медицины» является партнером ЗАО «МАКС», входит в перечень медицинских учреждений, согласованных со страховой компанией, следовательно, оснований для отказа в предоставлении медицинских услуг на основании гарантийного письма ЗАО «МАКС» не имелось, как и не имелось оснований для отказа в выдаче гарантийного письма.
Кроме того, согласно пояснений представителя Управления Судебного департамента в Волгоградской области Федоренко В.А. о том, что изменение установленного порядка приема судей, обратившихся за лечебной помощью, страховой компанией было произведено в одностороннем порядке без уведомления застрахованных лиц и только на основании письма главного врача медицинского учреждения «Клиника семейной медицины», адресованного в страховую компанию, согласно которого при обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предоставить из страховой компании гарантийное письмо об оплате услуг. О данном письме не были извещены ни Управление Судебного департамента в Волгоградской области, ни судейское сообщество.
Также факт изменения порядка и положений комплексной программы ДМС не отрицался и самим представителем ЗАО «МАКС» Веллер Г.В.
Таким образом, доводы жалобы Палагиной Т.В. являются обоснованными.
На основании изложенного, Совет судей Волгоградской области
РЕШИЛ:
1. Обязать страховую компанию ЗАО «МАКС» в лице представителя Веллер Г.В. обеспечить исполнение п. 1.2 Комплексной программы добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей по реализации поликлинического обследования без предоставления гарантийных писем страховой компании ЗАО «МАКС».
2. Направить информацию о нарушениях Комплексной программы добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей в Дирекцию ДМС СК ЗАО «МАКС» для сведения и принятия мер по их устранению.
Председатель Совета судей
Волгоградской области В.М. Касьян
Поиск
Войти
Совет судей